2024년도 건강보험료율, ‘17년 이후 7년 만에 동결

목차

2024년도 건강보험료율, ‘17년 이후 7년 만에 동결

2024년도 건강보험료율 동결 개요

  • 건강보험 무임승차 방지…6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험 이용 가능
  • 지속 가능한 건강보험을 위해 불법행위 차단…비급여 관리 혁신
  • 골든타임 안에 고위험 심뇌혈관질환 수술 가능

보건복지부는 9월 26일(화) 14시에 2023년 제19차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하여, 2024년도 건강보험료율을 올해 수준에서 동결하기로 만장일치로 결정하였다. 이는 역대 세 번째 동결(’09년, ’17년, ’24년)로, 2017년 이후 7년 만이다.

연도별 건강보험료율 현황

연 도20092010201120122013201420152016
보험료율(인상률)5.08%(동결)5.33%(4.9%)5.64%(5.9%)5.80%(2.8%)5.89%(1.6%)5.99%(1.7%)6.07%(1.35%)6.12%(0.9%)
연 도20172018201920202021202220232024
보험료율(인상률)6.12%(동결)6.24%(2.04%)6.46%(3.49%)6.67%(3.2%)6.86%(2.89%)6.99%(1.89%)7.09%*(1.49%)7.09%*(동결)
* 지역가입자의 보험료 부과점수 당 금액 : 208.4원

 보험료율 동결과 더불어, 필수의료 등 꼭 필요한 곳에 대한 지원과 건강보험료 2단계 부과체계 개편(22.9.)을 통한 부담완화 또한 지속된다.

 현재 건강보험 준비금은 약 23조 9천억 원(’22년 연말 기준, 급여비 3.4개월분)으로, 건강보험 재정은 비교적 안정적인 상태이다.

※ 건강보험 재정 현황(‘22년 연말) : 당기수지 3조 6291억 원 흑자, 준비금 23조 8701억 원 보유

  또한 지난 2월에는 지출을 효율화하고, 재정 누수 요인을 종합 점검하고자
「건강보험 지속가능성 제고 방안」을 수립하여, 건강보험의 재정을 안정화하기 위해 지속적으로 노력하고 있다.

 이번 건강보험료율 동결은, 이러한 건강보험의 재정 여건과 최근 물가ㆍ금리 등으로 어려운 국민경제 여건을 함께 고려한 결과이다.

* 소비자물가 상승률: (’19) 0.4% → (‘20) 0.5% → (’21) 2.5% → (‘22) 5.1%(’98년 이후 최고)
* 기준금리 : (‘21.7.) 0.5% → (’22.4.) 1.5% → (‘22.8.) 2.5% → (’23.1.~) 3.5%(‘08년 이후 최고)

 정부는 이번 건강보험료율 결정을 통해 국민 부담을 완화하는 한편, 「제2차 건강보험종합계획(24~28)」을 수립하여 필수의료에 대한 지원을 확대하고 건강보험의 재정적 지속가능성도 함께 개선해 나갈 계획이다.

 박민수 보건복지부 제2차관은 “2017년 이후 7년 만에 보험료율을 동결하기로 했다”라며, “그 어느 때보다 국민경제가 어려운 상황에서, 정부는 소중한 보험료가 낭비와 누수 없이 적재적소에 쓰일 수 있도록 최선을 다하고특히 필수의료를 위한 개혁 역시 차질없이 추진해 나갈 것”이라고 말했다.

 또한 “건강보험 생태계가 지속가능하도록 중장기 구조개선방안도 준비하도록 하겠다”라고 전했다.

의료에 관심 있는 분이라면 뉴스에서 건정심이라는 단어를 한 번쯤은 보셨을 텐데요, 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)라고 불리는 이곳은 어떤 곳일까요? 건정심은 국민건강보험(이하 건강보험)의 실행 방향이나 어떤 의료서비스를 건강보험 재정으로 지원할지를 결정하는 최고 의결기구입니다. 건강보험에 포함되면 가입자인 국민의 의료비 부담이 크게 낮아지기 때문에 건정심의 결정은 국민 건강과 깊은 관련이 있습니다.

 그래서 오늘은 추석을 앞두고 2023년 건강보험정책심의위원회 결산을 하고자 합니다. 2023년에는 어떤 변화가 있었는지 건강보험 지속 가능성 중심으로 살펴보겠습니다.

 먼저 <건강보험 지속 가능성 제고 방안> 추진과제는 아래 4가지입니다.

첫째, 꼭 필요한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 건강보험 급여기준과 항목을 점검합니다. 
둘째, 건강보험 혜택을 받을 수 있는 자격과 부과제도를 공정하게 운영합니다. 
셋째, 합리적으로 의료서비스를 받을 수 있도록 유도합니다.
넷째, 불법행위를 엄격하게 관리하고 비급여 관리도 강화합니다.

1. 꼭 필요한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 건강보험 급여기준과 항목을 점검합니다.

1) 국민건강보험료 과다 지출 문제, 불필요한 검사 항목 재검토로 해결 추진

▶ 꼭 필요한 검사만 건강보험에서 지원하도록 개선

 불필요하게 MRI나 초음파 검사를 하는 경우가 많습니다. 특히 두통이나 어지럼 같은 증상으로 병원에 가면 필요하지 않아도 여러 검사를 받게 되는 경우가 많았는데요, 이에 따라 건보재정 지출이 과도하게 발생하고 있습니다. 

 이런 문제를 해결하기 위해 건강보험에서 지원하는 항목들을 다시 점검하고자 합니다. 꼭 필요한 검사만 건강보험에서 지원하도록 개선하는 등 의학적 타당성을 기반으로 건강보험 지원 여부를 재검토할 예정입니다. 예를 들면 현재 두통·어지럼으로 뇌·뇌혈관 MRI를 촬영하고자 할 때는 신경학적 검사 시 급여가 인정됩니다. 최대 3회 촬영까지 인정하고 있으나, 올해 10월부터는 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 급여가 인정되며 최대 2회 촬영으로 제한됩니다.

2) 약품비 관리를 강화하고, 중증질환 치료제는 보장성을 확대합니다.

▶ 합리적인 약품비 지출 관리등재 약제 재평가 및 고가약 위험분담제 강화

 현재, 약품비는 연간 1조 원씩 올라 2022년에는 총 22조 8000억 원까지 상승했습니다. 특히 고혈압이나 당뇨와 같은 만성질환 약품 사용이 늘어나고 특허 보호를 받지 않는 제네릭(복제약)도 늘어나는 추세입니다.

 정부는 등재 약제 재평가를 통해 기준 미충족 약제 약가를 인하하고, 고가 약품에 대한 위험분담제 조건을 강화해 재정 영향을 최소화하고자 합니다.

 소아 청소년 중증 아토피 치료제 급여 적용 등 중증 치료 신약에 대한 보장성도 지속해서 확대하고 있습니다. 조제용 변비치료제 등 필수적 치료 약제는 원가를 보전하는 약가 인상을 통해 수급 불안 요인을 적극 해소하고 있습니다.

※ 위험분담제란? 항암제, 희귀질환 치료제 등 고가약의 건강보험 급여 시 효능·효과 불확실성에 대해 업체가 건보공단에 약가 일부를 환급하거나 사용한도 총액 초과 시 초과분의 일정 비율을 업체가 건보공단에 환급하는 등 고가약 사용으로 인한 건강보험 재정의 위험을 업체와 분담하는 제도입니다.

3) 중증·희귀질환자와 가족에게 도움이 되도록 지원을 강화합니다.

▶ 중증·희귀질환 치료제에 대한 건강보험 보장성 확대

 새 정부 국정과제 중 ‘중증희귀질환 치료제 환자 접근성 강화를 위한 신속 등재 추진’ 첫 사례로 2023년 5월부터 X염색체 연관 저인산혈증(XLH) 구루병 소아환자 60여 명을 대상으로 1인당 연간 약 2억 원의 고가치료제인 ‘크리스비타주사액’(성분명: 부로수맙)이 건강보험에 신규 적용됩니다. 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 10% 및 본인부담 상한제 적용 시 1인당 연간 투약비용 환자부담 최대 1,014만 원으로 투약받을 수 있게 됩니다.

 골수섬유증에서 발생하는 비장비대 증상 치료제로 신약 ‘인레빅캡슐’(성분명: 페드라티닙)’이 성인환자 대상으로 급여가 적용됩니다.

 소아청소년 중증 아토피 치료제 시빈코정(성분명: 아브로시티닙)에 대한 급여 적용 등 중증·희귀질환 신약에 대한 보장성도 지속 확대하고 있습니다.

 다음으로 필수의료 지원이 강화됩니다. 필수의료 분야‧현장에 적정보상 지급으로 충분한 의료서비스 제공이 이루어집니다. 이로 인해 전 국민이 언제 어디서든 골든타임 내 중증‧응급, 분만‧소아진료를 제공받을 수 있는 체계가 구축됩니다.

하나중증·응급상황에서 병원을 찾아 헤메는 일이 없도록 합니다.둘, 어린이가 제대로 진료받을 수 있도록 합니다.

 응급의료센터에서 중증응급질환(뇌출혈, 중증외상, 심근경색 등)에 대한 치료 능력이 강화됩니다. 권역심뇌혈관질환센터에서 고위험 심뇌혈관질환자의 고난도 수술도 항상 가능하게 해 사망위험을 낮추고자 합니다.

 필수의료를 위해 의료자원 간 연계협력이 중요한 경우 네트워크 단위 보상도 늘려 골든타임 내 응급 수술 등을 받을 수 있게 됩니다.

 소아·신생아 중환자실 등 소아 입원진료 기반이 강화됩니다. 소아 응급진료는 더욱 확대되고, 야간이나 휴일에도 소아 외래진료를 차질 없이 받을 수 있게 됩니다.

 고위험 산모가 늘면서 고위험 분만을 할 수 있는 의료기관 수요도 점차 높아지고 있는데요, 고위험 산모와 신생아가 안정적으로 진료받을 수 있도록 집중치료실과 고위험 수술 지원 등을 늘릴 예정입니다.

4) 재난적의료비 지원 확대 및 사각지대 해소로 더 폭넓게 국민 여러분을 지켜드립니다.

▶ 지원기준 완화한도 상향적용질환 확대의료비 산정방식 변경 등재난적 의료비 지원 강화

 갑작스럽게 찾아온 질병, 부상으로 부담을 겪는 국민의 경제적 부담 완화를 위해 재난적 의료비 지원을 확대하였습니다. 기존 외래 6대 중증질환 위주 지원에서 모든 질환으로 지원 대상을 확대하고, 연간 3000만 원에서 5000만 원으로 지원 한도도 상향하였습니다.

 지원기준을 본인부담 의료비 연소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮추고, 재산 기준도 5억 4000만 원에서 7억 원 이하로 완화하는 등 과도한 의료비로 인한 가구 부담을 줄일 수 있도록 개선했습니다.

 또한, 현행 동일 질환에 한정해 의료비 총액을 산정하던 것을 환자 1인당 의료비 총액 합산 방식으로 변경해 의료비 지원 사각지대를 개선합니다. 피부양자 단독세대의 경우에는 부양의무자 가구원 합산에서 제외하는 등 기준을 완화해 실질적 저소득층 지원 대상을 확대하고자 합니다.

5) 요양병원 관리 개선으로 환자 복지를 강화합니다. 

▶ 부적절한 요양병원 입원 방지 위해 환자분류체계 개선…퇴원 후 일상 복귀까지 지원

 인구 고령화에 따라 요양병원 이용이 급증하고 있습니다. 2011년 요양병원은 976개에서 2022년 1,434개로, 환자는 25만 명에서 47만 명까지 늘어난 상황인데요, 이에 따라 요양급여비 지출도 2조 1000억 원에서 5조 6000억 원으로 10년 동안 2배 이상 상승했습니다. 특히 의료서비스가 필요해서라기보단 돌봐줄 여건이 안 돼 입원하고 있는 이른바 ‘사회적 입원’이 늘고 있습니다.

 부적절한 장기입원을 줄이고자 환자의 의료적 필요도에 따라 환자분류체계를 개선합니다. 장기적으로는 요양병원과 요양시설 기능을 재정립해 필요에 맞게 적절한 의료서비스 혹은 돌봄서비스를 받을 수 있는 체계를 만들 것입니다.

 환자가 요양병원에서 퇴원 후 지역사회로 원활하게 복귀할 수 있도록 지원하는 ‘퇴원환자 지원사업’을 활성화하고 요양병원 성과와 연계해 수가를 지급하는 방식도 강화할 예정입니다.

2. 건강보험 혜택을 받을 수 있는 자격과 부과제도를 공정하게 운영합니다.

1) 외국인에 대한 건강보험 가입자격을 정비합니다.

▶ 외국인 건강보험 무임승차 방지…6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험 이용 가능

 해외 장기체류 중인 외국인 피부양자가 입국 후 곧바로 건강보험으로 고액 진료를 받는 경우 많이 들어보셨을 텐데요. 건강보험 무임승차는 국민건강보험공단(이하 건보공단) 지출을 늘려 결국엔 국민건강보험료(이하 건보료) 부담을 늘리는 원인이 됩니다.

 이를 해결하기 위해 건강보험 가입자격을 정비합니다. 입국 직후 바로 고액 진료가 가능했던 외국인 피부양자는 관련법 개정안이 시행되면 입국 후 6개월 동안은 건강보험 혜택을 받을 수 없도록 할 예정입니다.

2) 건강보험 자격도용을 방지합니다.
▶ 신분 확인 강화…자격도용 시 환수액 1배에서 5배로 높여

 건강보험 자격 도용사례가 발생하고 있습니다. 건강보험에 가입한 다른 사람의 명의를 도용해 병원 진료를 받는 사례인데요, 실제로 내국인 A씨가 자신이 받은 적 없는 만성질환 진료 관련 사실을 통보받고 건보공단에 신고해 조사한 결과, 외국인 B씨가 2년 넘게 몰래 A씨 명의로 진료와 처방을 받은 사실이 밝혀졌습니다. 현재는 도용 사실이 밝혀져도 솜방망이 처벌이라는 지적이 이어졌습니다.

 이를 근본적으로 해결하기 위해 관련법 개정안 통과에 따라 내년 5월부터 요양기관에서 환자 신분을 확인하는 절차를 강화해 자격도용을 사전에 방지하고자 합니다. 또한 국민이 자신의 진료내역을 쉽게 확인하고 이상한 내역이 있을 때는 바로 신고할 수 있도록 진료내역 확인 서비스를 문자, SNS로 확대하였습니다. 만약 자격도용으로 인한 부정수급 시에는 환수액을 최고 5배까지 올려 불법행위자에 대한 처벌을 강화하고자 합니다.

3) 건보료 부과·징수 관리를 강화합니다.

▶ 지역가입자 사후 소득 확인 시 차액분 정산…고소득 체납자 정보 신용정보원에 제공

지역가입자 소득조정과 관련해 건보료 부과와 징수에 어려움이 발생하고 있습니다. 특히 일부 고소득 장기체납자의 체납 건보료 징수에 어려움이 큰 상황인데요, 예를 들어 프리랜서 A씨는 3년간 7억 6000만 원을 벌어 월평균 149만 원의 건보료를 납부해야 하나, 매년 건보료를 조정받아 피부양자 자격을 유지하며 건보료를 내지 않고 있습니다. A사업장은 2015년부터 2017년까지 건보료를 5억 원 체납하고 상습적으로 회피하다가 2021년 6월 30일에 사업자를 폐업해 결국 건보료를 내지 않았습니다. 이렇게 고의로 건보료를 내지 않게 되면 결국 그 부담은 고스란히 모범적인 납부자들에게 돌아가기 때문에 반드시 해결해야 했습니다.

 그래서 정부는 지역가입자 소득이 사후 확인되면 차액분에 대해 사후 정산을 실시할 예정입니다. 또한 고소득 장기체납자의 특별 관리 및 체납자 정보를 신용정보원에 제공해 자진 납부를 유도하는 방안 등도 시행하고 있습니다.

3. 합리적으로 의료서비스를 이용할 수 있도록 유도합니다.

1) 과다 의료이용자 관리를 강화합니다.

▶ 의료남용 방지 위해 연간 외래이용 365회 초과 시 본인부담률 90% 적용 검토

 현행 건강보험체계에서는 과다한 의료 이용과 남용 등 병원을 필요 이상으로 가는 분들에 대한 관리기준이 부족합니다. 실손보험 영향으로 본인부담률이 크게 하락해 의료 과다 이용이나 남용을 부추기고 있어서입니다. 이를 해결하기 위해 연간 외래 이용이 365회를 초과하면 본인부담률을 90이상으로 적용하는 방안을 검토하고, 과다 이용자를 효과적으로 모니터링하고 관리하는 체계도 구축하려고 합니다.

2) 본인부담상한제를 합리적으로 운영합니다.

▶ 소득 상위층 환급 상한액 인상…소득 하위와의 환급액 격차 줄이고자 노력

 최근 본인부담상한제 환급 금액과 대상자 수가 빠르게 증가하고 있습니다. 소득에 따라 본인부담금이 크게 달라지기 때문에 소득 하위층과 상위층 간 환급액 차이가 크게 나는데요, 예를 들면 소득 1구간 평균 환급액이 2021년 기준 107만 원이라면 7구간은 312만 원까지 차이 납니다. 경증질환에 대해서는 상급종합병원에서 진료받은 경우까지 포함해 환급하고 있어 차이는 더욱 벌어지고 있습니다.

 이를 해결하기 위해 우선 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원 장기 입원 별도 환급 상한을 소득 상위층에도 적용하였습니다. 또한 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을 기존 연 평균 소득의 8% 수준에서 연 평균 소득의 10% 수준으로 인상하였습니다. 그리고 상급종합병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외해 상급종합병원 쏠림을 완화하고자 합니다.

4. 불법행위를 엄격하게 관리하고 비급여 관리도 강화합니다.

1) 건강보험 재정 지킴이 신고센터를 만듭니다.

▶ 신고 활성화를 위한 재정지킴이 신고센터 신설

 그간 신고시스템을 운영 중이었지만 실제 접수된 신고 상당수가 단순 민원사항이었습니다. 따라서 운영 중인 센터를 개편·통합해 재정지킴이 신고센터를 새롭게 만들었습니다. 적극적인 신고를 위해 포상금 지급제도를 알리고, 실생활에서 확인할 수 있는 재정 낭비 요인 또는 악용사례를 쉽게 신고할 수 있게 바꾸었습니다. 개선 사례들은 추후 필요시 제도개선에 반영될 수 있도록 조치할 계획입니다.

2) 불법 개설 기관 및 부당청구 관리를 강화합니다.

▶ 불법 개설 기관 단속 강화…상시 점검 및 자율점검으로 부당 청구 사후관리

 불법으로 운영되는 사무장병원과 면허대여약국을 단속하고 있으나 행정 조사 한계, 수사 지연 및 은닉재산 발굴 어려움 등으로 제대로 된 대응이 어렵습니다.

 불법으로 운영되는 기관 적발 및 부당이득의 환수를 강화하기 위해 건보공단에 사법경찰 직무 부여를 추진하고 있으며, 은닉재산 제보자에게 포상을 주는 제도를 도입하였습니다. 또한 데이터 기반의 부당 청구 감지 시스템을 고도화해 적시에 현지 조사를 진행합니다.

3) 비급여 적정관리를 강화힙니다.

▶ 실손보험 상품 개편…비급여 서비스 정보 제공도 강화

 급여와 병행한 비급여 진료가 이루어지는 의료현장에서는 실손보험이 보장하는 비급여 진료가 증가하며 건강보험 지출도 늘어나고 있습니다.

 실제로 A 안과에서 비급여인 백내장 다초점 렌즈 가격을 240만 원에서 410만 원으로 인상하고, 실손보험에 가입한 환자를 많이 모아 다초점 렌즈 백내장 수술을 유인해 건강보험 급여(안초음파검사비)를 다량 청구한 사례가 드러났는데요,

 정부는 금융당국과 실손보험 상품 개편 방향을 협의하고 소비자에게 비급여 서비스에 대한 정보 제공을 활발히 하고자 합니다. 또한 백내장 수술과 같이 급여(예시. 안초음파검사비)와 병행하여 이루어지는 비급여(ex. 다초점 렌즈)의 가격이나 사용량 등이 급격하게 상승하지는 않는지 급여 병행 비급여 진료 모니터링 방안을 검토할 것입니다.

맺으며

 오늘은 추석을 앞두고 2023년 건강보험정책심의위원회 결산으로 정리해 보았습니다. 과정은 다르지만, 목표는 모두 건강한 국민의 삶을 지키는 건데요. 정부는 오래도록 국민을 위한 의료서비스를 제때 제공할 수 있도록 지속 가능한 건강보험을 만들기 위해 앞으로도 노력을 멈추지 않겠습니다.